Durante o terceiro período do curso, um dos professores de anatomia III (Dr. Valdir Cesarino), que também é cirurgião cardiovascular, convida toda a turma para dividir-se em duplas e todas as quartas-feiras uma dupla vai para o hospital assistir uma de suas cirurgias.

Minha vez de ir assistir a cirurgia seria na próxima semana mas um imprevisto aconteceu, o que fez com que fosse antecipada uma semana, ou seja, essa última quarta-feira.

Chegamos no hospital eu e meu colega de sala José Ricardo por volta das 11:30. Perguntamos onde ficava o centro cirúrgico e fomos até o local indicado. Chegando lá damos de cara com o professor já levando a paciente da sala de cirurgia para a UTI. Como a cirurgia já tinha acabado ele disse para voltarmos à tarde que haveria outra.

Dessa vez chegamos na hora marcada, 13 horas, e fomos direto para o centro cirúrgico. A cirurgia já estava começando e por isso não tinha ninguém no vestiário. Como era a primeira cirurgia que eu iria assistir, não fazia a menor idéia de como entrar na sala cirúrgica. No vestiário via aquele monte de roupas verdes e na minha cabeça a dúvida “eu visto isso por cima da roupa ou não?”. Bom, seguindo a lógica de quem está perdido, simplesmente segui o mestre. Como meu colega já tinha assistido a um cirurgia ele foi me orientando. Além disso, para nossa sorte, um dos enfermeiros chegou atrasado e também deu umas dicas. Afinal era tudo muito simples, tirar a roupa e vestir a roupa esterilizadas, mascara e toca.

Quando finalmente entro na sala de cirurgia, vejo que já tinha começado. Mas não fazia muito tempo, tinham acabado de fazer a incisão.

A maioria das pessoas, eu estava incluído nesse grupo, não faz idéia do quão incrível é uma cirurgia cardíaca. Para essas pessoas e para os estudantes de medicina que ainda não tiveram a mesma oportunidade é que escrevo esse post, compartilhando uma das experiências mais fantásticas que já vivi.

A cirurgia foi uma troca de válvula mitral e todo o processo é inacreditável. Começando pela incisão, feita no esterno com uma espécie de serra elétrica, o cheiro de carne queimada imediatamente sobe no ar. Após aberto o tórax e colocado os afastadores é possível ver o coração batendo. Como a paciente apresentava fibrilação atrial com alta resposta ventricular, os ventrículos estavam a 160bpm em média. Enquanto os átrios realizavam movimentos irregulares semelhante a espasmos e não caracterizavam batimentos em si, isso é devido a fibrilação.

Após expor o coração é agora que começa todo o trabalho. Primeiro o cirurgião troca a circulação do coração para uma máquina, chamada máquina de perfusão ou circulação extracorpórea, que assume o papel de coração e pulmões, oxigenando e bombeando o sangue. Isso é feito ligando três tubos aos três vasos sistêmicos do coração, a aorta e as veias cavas superior e inferior. Feito isso é injetada uma substância cardioplégica (diminui a atividade cardíaca), que faz o coração parar. Isso mesmo, o coração fica parado durante toda a cirurgia, assim como os pulmões que também ficam inativos devido a anestesia aplicada.

Com o coração já parado, coloca-se gelo para diminuir a temperatura até 8 ºC e conseqüentemente o metabolismo celula, fazendo com que o tecido resista por mais tempo sem suprimento sanguíneo adequado. Nesse ponto o cirurgião abriu o coração com uma incisão no átrio esquerdo para chegar na válvula mitral doente (insuficiência mitral). Ele removeu a válvula lesada e substituiu por uma prótese feita de válvula aórtica de porco. A partir de agora o trabalho é todo o inverso mas não menos excitante. Fechar o coração, fazer voltar a bater e retornar a circulação da máquina para o coração. É fascinante a que nível a medicina evoluiu, a ponto do ser humano ser capaz de parar e logo reanimar o coração, tudo isso com um controle preciso.

Com o coração já batendo e a nova válvula no lugar é feito toda uma checagem para ver se correu tudo bem na cirurgia. Como estava tudo dentro dos conformes é hora de fazer a sutura. Como não há como usar gesso para reparar a fratura no esterno, é feita uma sutura com fios de aço. Vários pontos são dados com fios de aço para unir as duas metades do esterno. Esses fios irão permanecer na paciente para o resto da vida. Agora a síntese cirúrgica termina a operação, com sutura de músculo, tecido subcutâneo e pele.

Depois de quase cinco horas de cirurgia a paciente é levada para UTI.

Meu dia porém ainda não havia acabado. Tive a oportunidade de assistir ainda uma substituição de marca-passo e um implante de marca-passo com cateterismo.

O melhor foi no final do dia, cerca de três horas após a cirurgia, visitar a paciente e ver que ela já estava conversando e se sentindo bem com seu coração “reformado”. Esse tipo de atividade é um estímulo sem tamanho para o estudante de medicina e uma oportunidade para experimentarmos novas áreas da medicina. Acredito que mais professores médicos deveriam dar esse tipo de oportunidade, principalmente para os estudantes que ainda estão no básico, sempre ansiosos para se sentirem médicos de verdade.

A foto abaixo foi tirada pouco depois da operação e mostra parte do time que eu acompanhei:

Da esquerda para direita: Eu, Dr. Valdir Cesarino (nosso professor e cirurgião), Sueli (enfermeira) e José Ricardo (colega de sala).

Seguindo uma seqüência lógica, vamos primeiramente a definição de infarto:

Infarto é sinônimo de necrose tecidual, ou seja, morte de tecidos vivos.

Portanto o infarto pode ocorrer em qualquer parte do organismo. Não é exclusivo do coração! No entanto, como o coração é um orgão vital, geralmente um infarto extenso no coração leva a óbito e é esse tipo de infarto de que mais ouvimos falar.

Definido o que é um infarto, agora vamos a causa do problema. A principal causa de necrose miocárdica ou infarto agudo do miocárdio (IAM) (leia-se como: infarto no coração) é sem dúvida a isquemia.

Isquemia é a falta de suprimento sanguíneo adequado.

“Mas como assim, o próprio coração fica sem sangue?” É isso mesmo que acontece. Para entender melhor como isso acontece precisamos de uma breve aula de anatomia. O coração é irrigado por duas artérias, as chamadas artérias coronárias, esquerda e direita. Isto quer dizer que todo o oxigênio consumido pelo músculo cardíaco chega através desses dois vasos. As coronárias são os primeiros ramos da artéria aorta (maior artéria do corpo), que conduz o sangue oxigenado nos pulmões para todo o organismo. No seu percurso pelo coração elas emitem ramos, cada vez menores, até chegar ao nível da rede capilar (vasos microscópicos) onde ocorre a troca gasosa e de outras substâncias.

Dito isso é fácil imaginar que qualquer obstrução de alguma das coronárias leva a uma perda consideravelmente importante de suprimento sanguíneo. É aqui que entra o ateroma, ele vai ser o principal responsável pela obstrução coronariana e conseqüente isquemia.

A placa pode crescer a ponto de obstruir grande parte do vaso…

Fatores locais e sistêmicos como hipertensão, tabagismo, alcoolismo, obesidade, LDL (o mau colesterol) elevado, podem causar lesão endotélial (o endotélio é uma camada única de células dos vasos que mantém contato direto com o sangue, é a “pele” dos vasos) nas artérias coronárias ou em seus ramos. Essa lesão é o gatilho para a formação de uma placa de ateroma. A disfunção endotélial leva a liberação de mediadores químicos que aumentam a adesão de leucócitos na camada íntima das artérias, maior absorção de LDL, migração e multiplicação de células musculares lisas com posterior depósito de fibrina que causa fibrose e enrijecimento do ateroma.

Esse processo inflamatório é desencadado em cascada e pode levar a um ciclo vicioso (feedback positivo) que promoverá o crescimento da placa de ateroma. A partir desse ponto podem ocorrer dois principais desfechos. A placa pode crescer a ponto de obstruir grande parte do vaso e assim comprometer o suprimento de oxigênio dos tecidos que ela irriga. Um outro desfecho igualmente catastrófico é aquele em que a placa se torna instável, ocorre rompimento da capa fibrosa e conseqüente exposição no núcleo do ateroma. Isso gera uma cascata de coagulação e formação de um trombo, que pode se desprender e ocluir um vaso menor em seu trajeto.

Em ambos os casos o resultado final é a isquemia. Sem oxigênio as células entram rapidamente em sofrimento e morrem em poucos minutos. Se a área necrosada for extensa e o coração perder muitas células, ele terá sua capacidade contrátil reduzida a ponto de não ser mais capaz de bombear sangue suficiente pra suprir a demanda e o indivíduo morre por infarto agudo do miocárdio.

Então lembre-se disso quando ouvirem falar em infarto e explique para os seus amigos e familiares a fisiopatologia da principal causa de morte do mundo.

*Observação: a maioria dos ateromas se formam nas artérias. Mesmo que um ateroma se forma em uma veia é pouco provável que este venha a causa complicação, já que as veias são muito mais flexíveis que as artérias, portanto elas se adaptam a obstrução atrevés de dilatação.

Abaixo segue uma animação em vídeo que mostra em detalhes como é formado um ateroma.

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